Krankenhäuser ohne Verbund- oder Konzernstruktur werden es künftig schwer haben, sowohl mit Blick auf die medizinische Qualität als auch aus wirtschaftlicher Sicht – so das Ergebnis einer Studie der Hochschule für Wirtschaft und Gesellschaft Ludwigshafen. Wir sprachen mit den beiden Autoren Dr. Stephan Balling und Prof. Dr. Björn Maier über ihre Studie und die Quintessenz, dass insbesondere kleinere kommunale Krankenhäuser im ländlichen Raum vor der Aufgabe stehen, zukünftig Partnerschaften einzugehen.
In welcher Situation befinden sich kommunale Krankenhäuser heute?
Viele kommunale Häuser stehen vor großen Herausforderungen. Das betrifft die wirtschaftliche Situation, aber insbesondere müssen sie sich auch immer stärker mit regulatorischen Anforderungen auseinandersetzen, Stichwort ‚Strukturqualität‘. Dazu kommt, dass die Digitalisierung das Gesundheitswesen in den kommenden Jahren stark verändern wird. Deutschland ist da nicht gerade Vorreiter, obwohl wir hier alle Chancen haben.
Für unser Leser:innen spielen die Perspektiven in Hinblick auf die medizinische Versorgung oder die wirtschaftliche Zukunftsfähigkeit natürlich eine große Rolle – niemand möchte etwa eine Weiterbildung in einem „unsicheren Haus“ beginnen. Sie kommen zu dem Schluss, dass Einzelkrankenhäuser keine Zukunft haben dürften.
Aus mehreren Gründen werden es die meisten Einzelkrankenhäuser künftig immer schwerer haben. Konzerne erlauben vor allem in den sekundären und tertiären Bereichen eine Zentralisierung und Spezialisierung. Das betrifft die Verwaltung, aber insbesondere auch die IT-Abteilung. Wenn in einem kleinen oder mittelgroßen Krankenhaus der IT-Leiter für das Passwortmanagement zuständig ist und zugleich die Voraussetzungen für Smart Data Medizin schaffen soll, dann funktioniert das nicht. Die immer größere Flut an regulatorischen Anforderungen, die oft ja auch sinnvoll sind, kann ein Geschäftsführer allein überhaupt nicht mehr überblicken. Da sind spezialisierte Fachressorts nötig, die ein Einzelkrankenhaus kaum vorhalten kann. Dazu kommt die Möglichkeit, Investitionsmittel sinnvoll dorthin zu steuern, wo sie nötig sind, sie also gegebenenfalls auch mal auf einzelne Häuser innerhalb eines Konzerns zu konzentrieren. Auch im Recruiting von Fachkräften, sei es in der Pflege, in Therapie-Berufen, im medizinischen Dienst, in der IT oder im Management, haben Konzerne große Vorteile, weil sie ihren Mitarbeitern viel umfangreichere Entwicklungsmöglichkeiten bieten können.
Außerdem ist es möglich, medizinische Kompetenz- und Spezialistenzentren zu schaffen, so dass eine sinnvolle Patientensteuerung möglich wird. Kurzum: Wirtschaftliche Zwänge, regulatorische Anforderungen an eine qualitativ hochwertige Medizin, Digitalisierung und Fachkräftemangel sind Herausforderungen, die Konzerne tendenziell besser meistern können.
Krankenhäuser in kommunaler Trägerschaft können auch jahrzehntelang defizitär arbeiten, wenn sich die politischen Entscheidungsträger vor Ort dafür entscheiden, die Verluste auszugleichen – etwa um ihre Wiederwahl zu sichern, weil die Bürger die Nähe eines Krankenhauses als wesentliches Gut goutieren. Warum sollte dies in Zukunft nicht mehr so praktiziert werden?
Weil makroökonomisch die fetten Jahre vorbei sind. In den vergangenen zehn, fünfzehn Jahren erreichte die Beschäftigung in Deutschland Rekordniveau, es sprudelten die Steuereinnahmen, die Einnahmen der Sozialversicherung und die Zinsen waren niedrig. Ab spätestens 2025 werden wir die demografische Entwicklung deutlich stärker spüren, dazu kommen die Kosten der Dekarbonisierung der Industrie. Wir sehen steigende Inflationsdaten und sollten deshalb nicht davon ausgehen, dass die Zentralbank die Zinsen niemals anheben wird. Dazu kommen die Kosten der Covid-19-Pandemie, die ja immer noch nicht vorbei ist. Außerdem besteht die Gefahr, dass Deutschland und Europa technologisch weiter zurückfallen, insbesondere mit Blick auf die Digitalisierung, und dass sich dies negativ auf das Wirtschaftswachstum und damit die finanzielle Basis hierzulande auswirkt.
Kurzum: Die finanziellen Spielräume der öffentlichen Haushalte werden mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit enger werden. Das wird vermehrt Kommunen vor die Frage stellen, ob sie ihre Häuser schließen oder privatisieren. Mit unserer Studie wollten wir zu diesen Optionen einen Beitrag zur Debatte über Alternativen leisten: Daseinsvorsorge ohne Gewinnmaximierung, aber eben auch ohne Verluste.
Wie beurteilen Sie Verbundstrukturen kommunaler Häuser, die gesellschaftsrechtlich selbstständig bleiben?
Der Vorteil eines gesellschaftsrechtlichen Zusammenschlusses ist Verbindlichkeit. In einem Konzern gibt es klare Regeln, etwa was die Standardisierung von Daten angeht. Die Privaten haben vorgemacht, wie es funktioniert. Die freigemeinnützigen Häuser wie Agaplesion oder die Alexianer sind ebenfalls erfolgreich auf diesem Weg unterwegs. Der öffentliche Sektor kann hier sehr viel lernen. Inwieweit am Ende eine überregionale Struktur nötig ist, ist sicher zu diskutieren.
Eine Alternative kann vielleicht das Modell des Sparkassen-Sektors sein. Hier arbeiten rechtlich und wirtschaftlich selbstständige kommunale Institute unter einer einheitlichen Marke mit hoher Verbindlichkeit etwa im Bereich der digitalen Dienste deutschlandweit zusammen.
Shared Services bieten viele Vorteile für Krankenhäuser in Konzernstrukturen. In welchen Bereichen sehen Sie dabei den größten Gewinn?
Eindeutig im Bereich von IT-Rechenzentren und digitalen Anwendungen. Wir werden in den kommenden Jahren erleben, dass Künstliche Intelligenz in allen Bereichen einzieht, in der Medizin sowieso, aber auch in der Buchhaltung. Es geht dabei nicht darum, dass Krankenhauskonzerne in all diesen Bereichen eigene Umsetzungskompetenz aufbauen. Aber sie benötigen spezialisierte Fachleute, um die entsprechenden Service-Leistungen von außen kompetent einzukaufen.
Wenn wir uns mit Ärzten unterhalten, wird die Personalentwicklung und das Recruiting von Ärzten als besonders gravierend beschrieben und gleichzeitig massive Zweifel an der Kompetenz der Entscheidungsträger in der eigenen Verwaltung geäußert. Beide Bereiche lassen sich nur dann über Konzernstrukturen verbessern, wenn man viel an eigenen Kompetenzansprüchen abgibt und zentralistischer agiert. Sind solche Szenarien wirklich realistisch?
Unsere Experteninterviews mit den Vorständen und Geschäftsführern der freigemeinnützigen Konzerne haben gezeigt, dass es anders gehen muss. Es geht nicht darum, dass eine Zentrale in Berlin, Frankfurt oder München einem Krankenhaus vor Ort erklärt, wie Medizin und Pflege geht, auch nicht darum, dem lokalen Geschäftsführer vorzugeben, wie ein Krankenhaus zu führen ist.
Eine sinnvolle Konzernstruktur sieht vor, dass immer eine substanzielle Beteiligung vor Ort bleibt. Es geht darum, Kräfte zu bündeln, mehr Fachkompetenz und weniger Politikinteressen in die Häuser und vor allem in die Aufsichtsräte zu bringen. Wo wir zum Beispiel den Gesetzgeber in der Verantwortung sehen, ist, die Weisungsgebundenheit von Aufsichtsräten gegenüber der Kommunalpolitik zu beseitigen. Es ergibt keinen Sinn, einen kompetenten Mediziner in einen Aufsichtsrat zu wählen, der dann aber so abstimmen muss, wie der Bürgermeister es will.
Woran kann ein Arzt eigentlich erkennen, ob das Krankenhaus, bei dem er überlegt zu arbeiten, kaufmännisch und strategisch gut geführt wird?
Von außen ist das sicher schwer zu beurteilen. Aber dort, wo gute und innovative Medizin gemacht wird, wo Veränderungsbereitschaft besteht, da ist sicher auch Zukunft. Die Politik wird keine Universitätskliniken oder kommunalen Maximalversorger schließen. Kleinere Standorte haben vielleicht mitunter eher als ambulante Standorte eine Zukunft.
Sowohl ausländische Anbieter als auch inländische Konzerne rüsten beim Thema digitaler Medizin auf und werden etwa im Bereich der Telemedizin zunehmend zur Konkurrenz. Sehen Sie in diesem Bereich eine zwingende Notwendigkeit für den Zusammenschluss lokaler Häuser? Sind Ihnen Initiativen oder Best Practice-Beispiele bekannt, bei denen kommunale Häuser den Vorteil der dauerhaften Verfügbarkeit medizinischer Kompetenz nutzen, um telemedizinische Angebote zu schaffen?
Die Plattformökonomie wird auch in der Medizin immer bedeutender. So wie Apple bei jeder verkauften App oder jedem Abo über den App Store einen erheblichen Teil des Umsatzes behält, so wird das auch im Gesundheitswesen werden, wenn wir in Deutschland nicht eigene vernetzte und nicht profitmaximierende Strukturen aufbauen. Noch wichtiger ist aber, dass wir die Daten im Gesundheitswesen nutzbar machen und nutzen. Sonst droht auch hier eine Machtverschiebung weg von den klassischen Anbietern wie Krankenhäusern hin zu den großen Digitalkonzernen.
Auch hier ein Verweis auf eines unserer Experteninterviews: Die BG Kliniken versorgen weltweit mit die größte Kohorte an Querschnittsverletzten. Aber die Daten all dieser Patienten dürfen rechtlich noch nicht zusammengeführt werden, um daraus etwas über Verläufe zu lernen und Schlussfolgerungen aus der Quantität für die Qualität zu ziehen. Genau darin liegen aber die Chancen von Konzernen. Was die Telemedizin betrifft: Da gibt es sicher viele gute Beispiele, etwa das Unfallkrankenhaus Berlin, das sich telemedizinisch um die Versorgung auf Schiffen kümmert.
Welchen Charme hätte in Ihren Augen ein neugeschaffener, nationaler Krankenhauskonzern in öffentlicher Hand und welche Hürden sind bei der Realisierung zu überwinden?
Die Grundidee lautet: Daseinsvorsorge unter den Gesichtspunkten medizinischer Qualität und Wirtschaftlichkeit. Die Krankenhauslandschaft soll weder unter politischen noch profitmaximierenden Aspekten gestaltet werden. Von den Konzernen – privaten wie freigemeinnützigen – kann sich eine solche Struktur darüber hinaus die positiven Seiten abschauen: Synergieeffekten beispielsweise in Verwaltung, IT und Personalmanagement, aber auch Spezialisierung und sinnvolle Patientensteuerung.
Die Qualität medizinischer Versorgung und ihre Finanzierung werden auch immer eine wichtige Rolle in der politischen Positionierung spielen. In welchem Land auf der Welt sehen Sie beides am besten gelöst?
Internationale Vergleiche sind immer schwierig. Top-Krankenhäuser in den USA wie die Cleveland Clinic überzeugen durch digitale, interprofessionelle Versorgung und starke Innovationskraft. Aber das ist selbstverständlich nicht überall so in Amerika, insbesondere was den Zugang der Patienten zur Versorgung angeht.
In Dänemark beeindruckt die Stringenz der Krankenhausplanung. In Indien haben wir bei einer Reise vor zwei Jahren erlebt, mit welchem Pragmatismus Ärzte die Versorgung der vielen Menschen organisieren. Es lässt sich von vielen Ländern viel lernen, aber man sollte nicht versuchen, das System eines anderen Landes zu kopieren.
Wie sehen Sie das Gesundheitswesen in Deutschland in zehn Jahren aufgestellt und welche Rückschlüsse würden Sie daraus heute jungen Medizinern am Anfang Ihrer Karriere geben?
Junge Mediziner werden sich die nächsten Jahrzehnte keine Sorgen machen müssen um einen gut bezahlten Arbeitsplatz. Ob das deutsche Gesundheitswesen seinen globalen Spitzenplatz behält, hängt aber entscheidend davon ab, wie es um die Bereitschaft zur Veränderung bestellt ist und ob die Herausforderung der digitalen Transformation angenommen wird.
Hier sind Ärztinnen und Ärzte gefordert, ihren Teil beizutragen, am Arbeitsplatz und in den ärztlichen Verbänden und Organisationen. Denn nur so kann das Gesundheitswesen dauerhaft ein attraktiver Arbeitsort bleiben.
Stephan Balling (oben rechts), Jahrgang 1979, studierte Volkswirtschaftslehre an der Universität Mannheim mit den Schwerpunkten Wirtschaftsge-schichte und Finanzierung. Seit 2020 ist er Vertretungsprofessor für BWL-Gesundheitsmanagement an der Dualen Hochschule Baden-Württemberg Mannheim. Björn Maier (oben links), Jahrgang 1973, studierte Betriebswirtschaftslehre an der Universität Mannheim. Seit 2008 ist er Studiendekan an der Dualen Hochschule Baden-Württemberg Mannheim im Bereich Gesundheitswirtschaft. Er ist Vorstandsvorsitzender des Deutschen Vereins für Krankenhaus Controlling e.V. (DVKC).
Mehr über die Situation im Öffentlichen Gesundheitsdienst erfahren Sie hier.
